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术后镇痛的并发症与防治
作者:anal    发布:2010年2月4日
   术后镇痛是设法减轻或者消除因手术创伤引起的病人急性疼痛,其目的在于提高监护质量,降低术后并发症的发生率和死亡率,促进病人早日康复。自七十年代病人自控镇痛(patient-controlled analgesia,PCA)开展以来,其技术渐趋成熟和完善,临床应用日益广泛,有关研究也更深入和细致。本文仅对有关术后镇痛的常见并发症与防治方面略做综述。
术后镇痛常见的并发症主要包括镇静过度,呼吸抑制,恶心呕吐,皮肤瘙痒,腹胀便秘、尿潴留等,主要由应用阿片类药物产生。局麻药硬膜外镇痛可能会导致低血压、心动过缓、运动受限和感觉障碍及与硬膜外穿刺置管有关的并发症。有人报道1030例术后PCEA(0.05%布比卡因+4μg/ml芬太尼)患者的副反应发生情况为:瘙痒16.7%、恶心呕吐14.8%、过度镇静13.2%、呼吸抑制0.3%、低血压6.8%、运动阻滞2%、感染1%。另一报道1057例术后PCEA(0.1%布比卡因+5μg/ml芬太尼)共3858例的并发症和意外事件,其发生情况为:瘙痒1.8%、恶心呕吐3.8%、过度镇静0.9%、严重呼吸抑制0.19%、低血压4.3%、运动阻滞0.1%、感觉障碍1.4%;硬膜外导管脱出5.1%、导管PCA泵连接脱落2.3%,穿刺点渗血2.2%、导管堵塞0.9%、单侧阻滞0.3%、穿刺点皮下肿胀0.2%、穿刺点皮下血种0.2%、PCA泵故障0.1%。合理的平衡镇痛,联合用药或预先镇痛如:不同阿片类药物、阿片类与局麻药联合以及联用α受体阻滞药、氯胺酮、新斯的明、NSAIDs等药物,有助于提高镇痛效果,减少各自的剂量,减少并发症的发生。
镇静过度与呼吸抑制
阿片类药物在产生镇痛的同时还作用于边缘系统,影响情绪的区域受体,产生镇静作用,使患者易入睡,敏感者呈嗜睡状态。轻度镇静对患者休息有益,但一定要防止中度以上镇静,此时患者持续嗜睡,可唤醒或不易唤醒,这反应患者体内镇痛药血药浓度已超过疼痛治疗需要,需即刻减少泵注药量,调控镇痛药用量以适应疼痛治疗需要。
阿片类药物能降低正常人的呼吸频率和幅度,导致中枢性的呼吸抑制,呼吸中枢对C02反应性下降或呼吸模式的改变,表现为呼吸深度和频率的减低甚至窒息。这是诸多阿片类药物的副作用中最令人担忧的。统计显示,呼吸抑制发生率在持续输注吗啡镇痛时为0~1.7%,PCA时为0.1%~2.2%,椎管内输注阿片类药时为0.1%~1.0%,椎管内输注局麻药复合阿片类药时为0.1%~1.0%。呼吸抑制可能还与老年人、手术创伤后患者疲倦、个体对阿片类药物耐受降低或合用了其它中枢神经抑制药、合并腹内压或胸内压增高、术前存在的呼吸功能不全等因素有关。镇静程度是术后镇痛过程中防止呼吸抑制的最好监测指标,因为镇静过度常常是呼吸抑制的前兆。术后起码第一个24小时内应行镇静程度、脉搏血氧饱和度和呼吸频率监测。密切观察其呼吸特点,检查皮肤颜色,定时唤醒患者,鼓励深呼吸,增加供氧,选择适当的体位来保持呼吸道的通畅。当患者体内镇痛药量累积至镇静达中度以上程度嗜睡时,呼吸频率可减慢至8 次/ min以下,SPO2则明显下降。此时就要立即停泵、吸氧、静脉滴注纳络酮拮抗等对症处理,一般均可在短时间内恢复正常。对于硬膜外适量阿片类药物而发生呼吸抑制的患者,应怀疑导管是否移位至蛛网膜下腔,这种情形下还应将导管退出1-2cm。
(二)恶心呕吐
由于阿片类药物可兴奋延髓催吐化学感受区,故无论以哪一种方式给予都可能引起术后恶心呕吐(Postoperative nausea and vomiting,PONV),发生率可高达20 %~30 %。但术后引起恶心呕吐的因素还包括病人性别、年龄、受教育程度和术前用药、万博manbetx手机登录方法、手术种类与部位以及空腹与否等。常用的减少恶心呕吐倾向的方法包括避免长时间禁食、缺氧、容量过少及药物治疗。对于轻度的恶心(休息时无,运动时稍感恶心)和呕吐(1-2次/24小时),可暂不予处理;而中度以上的恶心(休息时间断或持续恶心感)和呕吐(>3次/24小时)则应药物治疗。静注氟哌啶10-20μg·kg-1或胃复安0.1-0.15mg·kg-1或恩丹西0.1-0.15mg·kg-1,亦可用小剂量纳络酮0.5-1.0μg·kg-1静注来拮抗。
(三)皮肤瘙痒
吗啡行PCEA 引起皮肤瘙痒早已为人熟知,其确切机制尚不清楚。吗啡具有对血管平滑肌直接作用和释放组织胺的间接作用,引起皮肤瘙痒,也有研究提示5 - 羟色胺3 (5 - HT3 ) 受体与椎管内吗啡引起的瘙痒有关。程度较轻者可减慢阿片类药物的输注速度或降低其药物浓度,给予激素或抗组织胺药。恩丹西酮为高选择5 - HT3受体阻滞剂,故也可用来对抗吗啡引起的瘙痒。经上述处理未见效者静脉给予小剂量的纳络酮即可缓解。
(四)尿潴留
术后尿潴留的发生与手术、万博manbetx手机登录和术后镇痛等多种因素有关,其后果为引起尿路感染。未插尿管行PCA 的患者易发生尿潴留,以下肢手术及老年人发生率高。尿潴留的主要原因可能与阿片类药物减弱了膀胱平滑肌和括约肌的张力,使病人对膀胱充盈度的敏感性降低,造成排尿不畅和残余尿量增多,以至发生尿潴留。胆碱酯酶抑制剂新斯的明可兴奋M受体,加强副交感活性,利于膀胱排尿,因而对于非胃肠手术患者术后镇痛液中可配用新斯的明来预防。一旦有尿潴留发生,即应留置尿管解除尿潴留。对于已留置尿管行PCA 的患者则应延长保留导尿时间,注意局部清洁,防止感染,病人停用PCA 后方拔出尿管,可避免尿潴留。不过延长尿管保留时间,同时也增加病人活动及下床行走的困难,要详细向病人解释带管活动的方法和注意事项。
(五)腹胀、便秘
阿片类药能减弱内脏运动,引起胃潴留、腹胀与便秘,并可导致进一步的危险如胃内容物的返流和误吸,甚至影响肠吻合术伤口愈合。可能与阿片类药物的持续作用有关:由于阿片类药物的持续作用,减弱了肠道推进型节律性蠕动;其次病人接受了持续镇痛后疼痛减轻,甚至处于无痛状态,静卧睡眠时间延长,也不利于肠功能的恢复;另外,使用镇痛泵的患者,由于外接镇痛导管,患者担心导管脱落或移位,推迟或减少活动,也是肠功能减慢不可忽视的因素。鼓励患者早期床上活动,有利于减轻腹胀,促进肠功能恢复。对使用镇痛泵的病人,病人回病房后若无神志异常、呼吸抑制、大出血等情况存在,则在病人感到温暖后(约术后1 h) 即应进行床上活动,应先进行肢体的被动活动,待肢体感觉运动功能恢复后再行主动活动。腹胀严重者,可用肛管排气,减轻腹胀。
(六) 低血压
术后镇痛过程中病人发生低血压的主要因素是血容量不足,包括失血造成的绝对血容量不足和血管扩张引起的相对血容量不足。相对血容量不足的原因有: ①万博manbetx手机登录因素。硬膜外万博manbetx手机登录后,交感神经阻滞,阻滞部位的阻力血管及容量血管扩张,前者使小动脉扩张,周围阻力降低,血压下降,后者使静脉系统血容量增加,回心血量减少,心排血量下降,而产生低血压。②药物因素。镇痛泵中药物吗啡可以通过促进释放内源性组织胺而扩张外周血管,引起体位性低血压,并能抑制血管运动中枢,较大剂量少数病人可出现低血压。布比卡因无血管扩张作用,常用量时对心血管的功能无影响,用量大时血压下降。术后镇痛过程中应密切监测生命体征,每4~6 小时测血压一次直至结束。血压降低超过基础值20%或血压低于80mmhg时可给予扩容、麻黄素升压。
(七)下肢麻木、乏力及运动障碍
下肢运动障碍一般是高浓度万博manbetx手机登录药所致,次之是硬膜外导管在硬膜外腔压迫一侧相应的脊神经根而引起,容易判断是导管引起的并发症。导管长时间压迫神经后果严重, 给予拔出导管1~2cm ,2小时后可缓解。考虑到镇痛作用和消除神经损伤,保留导管于硬膜腔0. 5cm是可行的。对下肢麻木、乏力的患者,要警惕压迫导致溃疡的潜在严重问题,定时翻身,做好皮肤的护理, 鼓励患者早期活动,有助于防止褥疮的发生。
(八)硬膜外留置导管相关的并发症及其它
导管脱出是PCEA 最常见的情况,可致术后镇痛失败。脱出率高的原因有:经验欠缺;硬膜外导管置入过短,病人无痛后活动范围大,肥胖者皮下组织疏松,导管易移动;导管与皮肤固定过紧,使导管在皮肤移动时拉出。针对原因,采取对经验欠缺者加强指导、增加导管置入长度、固定导管时宜稍微盘曲的方法加以预防。一旦脱管要拨出硬膜外导管,改行PCIA。对于堵管,可将硬膜外导管外拉0.15~1 cm ,拉直打折的导管,或是将导管与PCA 泵连接处稍拧松,用含生理盐水的注射器回抽打通即可继续使用,若阻力仍大,则拨除导管,改行PCIA。导管感染、硬膜外血肿等罕见,一旦发生却后果严重。其它的并发症还包括镇痛泵机械问题如虹吸现象、输送障碍以及使用者操作失误等等。
术后镇痛因能有效缓解患者术后疼痛, 减轻术后应激反应和术后并发症, 促进切口愈合及机体恢复, 已成为术后重要的辅助治疗手段。只有做好术前、术后患者使用镇痛泵的宣教工作,合理选择镇痛方式和用药,加强监测和护理,采取早期预防措施,才能减少并发症,从而达到术后真正无痛苦康复目标。