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小儿术后镇痛
作者:anal    发布:2010年2月4日
   长久以来,由于对小儿疼痛的一些错误的认识和观念,小儿术后疼痛一直为临床治疗领域所忽视,尤其是在综合性新万博manbetx官网登录。研究表明,新生儿已能感知疼痛,甚至胎儿时期传导痛觉的神经末梢已经形成,婴幼儿手术时对疼痛和刺激的内分泌反应比成人要强3-5倍[1]。因此,有必要对小儿术后疼痛进行处理,以利小儿术后恢复,减少术后并发症的发生[2]。
1 小儿疼痛特点及评估
1.1 小儿疼痛的特点 进行小儿术后镇痛前必须对小儿疼痛的特点有充分和正确的认识。小儿的大脑皮层发育不完善,皮层下常处于释放状态,疼痛的敏感性较高,而且年龄越小则越易感受到疼痛[3]。小儿疼痛发生后,多伴有较强烈的生理反应如呼吸增快,心跳加速,血压增高,颅内压升高,代谢增快,耗氧增加,血浆及脑脊液中内啡肽浓度改变等。小儿疼痛持续时间较成人短,表现为阵发性,疼痛发生后强度迅速减弱,而导致疼痛的病因却依然存在。此外,小儿新陈代谢快,器官代偿能力差,各项生理指标易发生急剧变化,新生儿和婴儿的肝肾功能未发育成熟,其血浆蛋白水平和蛋白结合能力低下,血浆游离药物浓度高,应用万博manbetx手机登录性镇痛药易引起呼吸抑制等。
1.2 小儿疼痛的评估 满意的小儿镇痛的实施有赖于小儿疼痛评估方法的恰当选择。小儿不能准确描述疼痛的性质和程度,常常将各种感受如恐惧、焦虑与疼痛混淆在一起,对疼痛的回避性强,难以合作,不易获得准确的病史和体格检查资料。对小儿疼痛的评估,应由专门受过训练并熟悉各项评估技术及指标的医务人员进行,其父母同时在场不仅对正确评估有很大帮助,而且还可以某种程度上缓解小儿的紧张情绪及疼痛程度。小儿疼痛评估方法尚无金标准,还处于不断摸索的阶段,一般来说,对于≥6岁智力正常的学龄儿童,可采用视觉模拟评估法(Visual Analog Scale, VAS),它包括从左至右代表无痛逐渐至剧痛的线性图以及画有五幅易为小儿理解的笑至哭的脸谱示意图;年龄介于6个月至6岁之间的患儿,可以通过行为评估,临床较为广泛应用的为CH-EOPS法(Children Hospital of eastern Ontario Pain Scale),该法通过哭闹,面部表情,语言反应,体位和触摸伤口的表现,腿部运动等6个方面来对小儿的疼痛加以评估;<6个月的婴儿则只有通过生理反应如心率、血压、脉搏血氧饱和度,有无出汗来评价即CRIES疼痛评估。
2 小儿术后镇痛常用的方法和药物
2.1 持续静注阿片类药物 较传统的间断肌注来说可以提供更为恒定的镇痛水平而不致造成小儿对打针的恐惧。吗啡是术后镇痛最常用的阿片类药物,在各年龄组小儿中均有广泛应用。1个月以上的小儿,吗啡的清除率高于成人,其所需负荷剂量为0.05-0.1mg·kg-1,起始输注速率为10-30μg·kg-1·h-1,以保持吗啡血药浓度范围于12-25μg·ml-1,如此可为大多数患儿提供充分的镇痛;而1-7天的新生儿对吗啡的消除率仅为较大婴儿的1/3,消除半衰期为后者的1.7倍,因而输注速度也应有所下降,一般减至<8μg·kg-1·h-1。曲马多是新型的阿片受体的弱激动剂,属非万博manbetx手机登录性中枢镇痛药,负荷剂至1.5-2mg·kg-1,维持量0.225-0.3μg·kg-1·h-1,也可获得良好的镇痛效果[4]。
2.2 持续硬膜外镇痛 小儿硬膜外阻滞具有良好的血液动力学稳定性,即使是高位胸段阻滞亦不例外,如已行硬膜外穿刺置管的患儿,术后可经硬膜外导管给药来提供术后镇痛,适于腹部、胸壁或胸部手术后镇痛。许多药物及其组合适用于硬膜外间隙而提供术后镇痛,较常用的有阿片类和局麻药。小儿硬膜外持续输液吗啡负荷剂至30μg·kg-1,维持至3μg·kg-1·h-1,或曲马多负荷剂至1.5-2mg·kg-1,0.225-0.3mg·kg-1·h-1[5],均可提供良好的镇痛效果,用于术后镇痛的局麻药有布比卡因、罗哌卡因等。对于婴幼儿来说,单纯使用局麻药镇痛效果并不完善,常常需要增加局麻药剂量或追加阿片类药物镇痛才能满意,即使镇痛效果完善,由于缺乏镇静作用患儿术后仍然存在一些不适,辅以阿片类药物对患儿有益。常用的配方及剂量为0.1-0.125%布比卡因+2-3μg·ml-1的芬太尼,持续输注速度为0.1-0.4ml·kg-1·h-1,0.075%罗哌卡因+2-3μg·ml-1的芬太尼也可由于持续及膜外镇痛。可乐定是一种α2肾上腺素受体激动剂,已越来越多的被选用于术后硬膜外镇痛或其辅助用药,单独应用可用1mg·ml-1或与0.1%罗哌卡因以0.2ml·kg-1·h-1的速率持续硬膜外输注,辅助静脉注射Ketprofen可为腹部大手术患者提供良好的镇痛质量[6]。另有研究表明,硬膜外辅助可乐定的镇痛效果虽不如吗啡,需要增加镇痛药,但其恶心呕吐的副作用却明显低于吗啡[6]。
2.3 病人自控镇痛 病人自控镇痛(Patient-Controlled analgesia, PCA),包括静脉和硬膜外两条途径。PCA的主要优点是由病人自己控制用药量达到自己满意的镇痛水平,实现剂量个体化,既保证了镇痛效果,又减少了副作用的发生。一般来说,PCA适合年龄>7岁的儿童,对于他们而言PCA比持续静脉注射更安全有效。亦有研究认为,5岁的小儿即有认知能力和意愿使用PCA[7],甚至有2-3岁的小儿成功使用PCA的报道[8]。PCA要求根据患儿的年龄及临床具体情况来设计参数如负荷量,每次启动镇痛泵时应用的药量、镇定时间,每小时最大用药量,对于阵发性剧痛还应设置背景连续输注量。此外,在进行PCA之前对患儿及家属进行详细的解释与适当的训练是很必要的。以静脉吗啡为例,PCA的设置可为:负荷量0.1mg·kg-1,吗啡输注速度10-30μg·kg-1·h-1,PCA剂量为每次10-20μg·kg-1,锁定时间6-12分钟,每小时最大剂量为0.1mg·kg-1。值得一提的是,于手术前硬膜外输注吗啡可较单独使用静脉或硬膜外PCA提供更好的镇痛效果而减少静脉吗啡的用药或硬膜外导管并发症的发生[9]。
2.4 骶管内镇痛 小儿骶裂孔体表标志明显,骶管容积很小仅1-5ml,腰骶部较窄,注药后很容易向胸段方向扩散。因此,小儿腹部手术常采用骶管内阻滞进行术后镇痛,通常采用单次注射法,0.5-1ml·kg-1的0.25%布比卡因或0.2%罗哌卡因均可提供良好的镇痛效果[10]。然而单纯使用局麻药镇痛时间只有4-6个小时,而增加局麻药的剂量和容量并不能相应延长骶管内术后镇痛的时间[11],但若同时使用阿片类药物或其他非阿片类药物可明显延长单次局麻药的作用时间,如骶管内复合1μg/kg的可安定[12]或0.5mg/kg的不含防腐剂的氯胺酮[13]均可延长骶管内镇痛时间,后者甚至可延长三倍而未引起不利的副作用的发生[14]。神经通路予以新期的明已被发现具有镇痛作用,骶管内20-50μg·kg-1·h-1的新期的明可提供剂量依赖性的镇痛作用,但大于30μg·kg-1时发生恶心呕吐的可能性增加[15]。
2.5 非甾体类解热镇痛药 口服非甾体类解热镇痛药(NSAID)适用于轻、中度的疼痛,对于术后禁食的小儿也可通过直肠内或静脉给予。NSAID用于小儿时胃肠道症状较成人轻,用这些药还可避免阿片类药物呼吸抑制,便秘、瘙痒等副作用。但NSAID对胃肠道和血小板有不良影响,应用时须充分考虑,严格掌握用药的指征、途径、给药时间。常用的NSAID有:1)对乙酰氨基酚,可术前直肠给予栓剂40mg·kg-1,每6个小时加用20mg·kg-1,可连续使用72小时,每天总量不超过90mg·kg-1;2)双氯芬酸,直肠给药2.5mg/kg-1;3)布洛芬5-10mg·kg-1,每6-8小时一次。
2.6 其他 其他的镇痛方法还包括周围神经阻滞如腋鞘置管连续臂丛神经阻滞用于小儿上肢手术和术后镇痛,髂腹股沟、髂腹下神经阻滞用于睾丸固定术和腹股沟、肠套叠修补术术后镇痛,股神经阻滞用于股骨干骨折减痛或股骨手术后镇痛,阴茎神经用于包茎手术术后镇痛等。还可采用EMLA局麻贴剂,芬太尼透度贴剂;经鼻粘膜给予咪哒唑仑、氯胺酮或舒芬太尼等。有报道经鼻予以布托诺啡在鼓膜切开术后取得了良好的镇痛效果[16],关节腔内注射氯胺酮为韧带重建术的门诊病人提供了长时间和有效的镇痛作用[17]。
3 小儿术后镇痛常见的副作用及处理
小儿术后镇痛常见的副作用主要包括镇静过度,呼吸抑制,恶心呕吐,皮肤瘙痒,便秘尿潴留等,主要由应用阿片类药物产生。这是因为用于术后镇痛的局麻药通常还被稀释成低浓度,其不良副作用的发生率很低,只要导管位置无误,运动阻滞罕见。在诸多阿片类药物的副作用中,最令人担忧的是呼吸抑制,镇静过度常常是呼吸抑制的前兆,表现为呼唤患儿反应迟钝或唤不醒,呼吸抑制则表现为呼吸深度和频率的减低甚至窒息,术后脉搏氧饱和度监测是有应用价值的,一旦发生了这种情况应减慢或停止阿片类药物的输注,必要时予以纳洛酮拮抗至其被逆转,对于硬膜外适量阿片类药物而发生呼吸抑制的患儿,应怀疑导管是否移位至蛛网膜下腔,这种情形下还应将导管退出1-2cm。恶心呕吐是小儿术后镇痛的另一常见副作用。对于轻度的恶心(休息时无,运动时稍感恶心)和呕吐(1-2次/24小时),可不予处理;而中度以上的恶心(休息时间断或持续恶心感)和呕吐(>3次/24小时)则应药物治疗。静注氟哌啶10-20μg·kg-1或胃复安0.1-0.15mg·kg-1或恩丹西酮0.1-0.15mg·kg-1,亦可用小剂量纳络酮0.5-1.0μg·kg-1静注来拮抗。瘙痒可发生于多达30%的患儿,但一般程度较轻,可减慢阿片类药物的输注速度或降低其药物浓度,必要时小剂量的纳络酮静注即足以对抗。
4 小结
小儿术后疼痛的处理是一复杂问题,现有的各种方法和药物孰优孰劣尚无定论,还需广大医务人员不断摸索和进一步探讨。需要指出的是,实施术后镇痛的医务人员在术前即应针对患儿的具体情况作出详细、周密而又可行的镇痛方案,术后实施过程中应有患儿家长和护理人员的密切配合,否则难以取得安全而满意的镇痛效果。